Come i progressi della medicina possono divenire dannosi

di Jorg Blech - 27/02/2007

Il ritmo di crescita che il complesso medico-industriale registra nei paesi benestanti è molto più rapido di quello della loro stessa forza economica. Questo perché il sistema non si regola tanto sui consumatori quanto piuttosto sui medici, e a questi ultimi spetta un doppio ruolo: se da un lato offrono prestazioni mediche, dall'altro ne regolano anche la domanda. Il numero degli interventi alla schiena, per esempio, aumenta in proporzione alla disponibilità di chirurghi specializzati in questo settore dell'ortopedia. E la quantità di persone ricoverate in un determinato ospedale, per Christian Kóck, ricercatore sanitario del Witten/Herdecke, dipende direttamente dal numero dei posti-letto disponibili.

Nella clinica universitaria di Friburgo l'utilizzo di certe prestazioni mediche è stato persino regolato secondo determinati ordini di servizio. Esistono a questo proposito dei documenti interni che si rivolgono a tutti «i collaboratori del reparto di medicina generale del policlinico», redatti dall'assistente con incarichi direttivi Gunther Ruf insieme a un altro medico. Nel primo punto di protocollo di una riunione di servizio il professor Ruf si rivolge ai medi ci di reparto con queste parole: «Da due settimane le prenotazioni nella clinica chirurgica sono in calo e risultano inferiori all'80% delle sue capacità. Da questo momento ogni paziente dovrà essere trattenuto un giorno in più». E in uno dei protocolli successivi si legge ancora:

Da un rapporto del professor Ruf concernente l'attuale situazione dei posti-letto all'interno del reparto, risulta che solo l'80% dei suddetti sia prenotato. Qualora ciò sia possibile, i medici di reparto vengono quindi esortati a prolungare la degenza del paziente e a fare in modo di aumentare la percentuale delle prenotazioni.

Tale tendenza dei medici a tutelare e accrescere le proprie entrate è un fenomeno che gli economisti chiamano «domanda indotta». Negli Stati Uniti, per esempio, quando tra il 1970 e il 1982 il numero delle nascite scese oltre il 13%, gli ostetrici con una manovra mirata fecero in modo che la percentuale dei tagli cesarei registrasse un aumento. Per questi ultimi, infatti, essi intascavano onorari più alti rispetto a quanto rendevano loro le nascite naturali. Questa progressiva diminuzione dei parti naturali, mossa da ragioni prettamente economiche, è altrettanto evidente in Germania: anche qui, mentre da un lato cala il numero delle nascite, dall'altro aumenta in maniera costante la percentuale dei tagli cesarei. E se un buon 23% di tutti i bambini tedeschi viene al mondo tramite cesareo, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che solo il 15% di questi interventi sia giustificato dal punto di vista medico.

In molti dei paesi più benestanti l'offerta medica pare in continua espansione. Se nel 1970 i 18 paesi industrializzati spesero in media il 5,2% del loro reddito nazionale lordo per i servizi sanitari, nel 2001 la percentuale toccava già l'8,9%. In Germania la spesa medica ha subito un'escalation addirittura grottesca: le spese per i medicinali, le visite e le operazioni, che nel 1960 ammontavano nei paesi occidentali all'equivalente di 19 miliardi di marchi, meno di quattro decenni più tardi arrivarono nella sola Repubblica Tedesca riunificata a 458 miliardi di marchi (equivalenti a 234,2 miliardi di euro). E mentre nel 1960 in tutto l'Occidente praticavano 113.000 medici, oggi soltanto in Germania ne vivono più di 300.000.
L’invecchiamento della popolazione non è sufficiente a spiegare questo vertiginoso aumento delle spese, tanto più che negli anni successivi si sarebbe registrata una nuova esplosione di nascite. Molto più azzeccato ci sembra invece un motto di spirito di Mark Twain: «Quando perdiamo di vista la meta, raddoppiamo gli sforzi».

Oltre alla Germania, a investire già più del 10% delle proprie entrate nel settore della sanità vi sono anche la Svizzera e soprattutto gli Stati Uniti, che nel 2001 arrivarono in vetta alla classifica con un incredibile 15%. I funzionari del sistema sanitario e i collaboratori dell'industria farmaceutica amano attribuire questa crescita incessante al trionfo della medicina. Nessuno, del resto, contesta la straordinaria importanza dei trapianti e della chirurgia d'urgenza. O il fatto che polmoniti, setticemie e meningiti, un tempo in gran parte letali, oggi vengano quasi sempre guarite.

Ma tali conquiste possono dare un'idea falsata di quanto realmente abbiano influito i progressi della scienza medica sulla salute della gente. Infinitamente più importante, in questo senso, è stato infatti il miglioramento generale delle condizioni di vita della popolazione. Thomas McKeown, studioso britannico di medicina sociale, esaminando i registri mortuari del Galles e dell'Inghilterra scoprì come, per quanto concerne molte malattie tra cui il colera, il tifo, la tubercolosi, il morbillo, la scarlattina e la pertosse, la mortalità avesse cominciato a regredire progressivamente già nel XIX secolo, vale a dire molto prima che venissero identificati gli agenti patogeni delle varie epidemie e che venissero resi disponibili i farmaci capaci di debellarli. La progressiva scomparsa della tubercolosi, per esempio, è secondo McKeown da attribuirsi per un buon 92% al miglioramento delle condizioni di vita e solo per il restante 8% all'utilizzo degli antibiotici.

Secondo lo studioso inglese, «la medicina moderna non si avvicina neanche lontanamente all'efficacia che la maggior parte della gente le accorda». Il microbiologo francese René Dubos, pioniere degli studi sugli antibiotici, a questo proposito si esprime così: «L’introduzione della biancheria di cotone, economica e semplice da lavare, e del vetro trasparente, che portò la luce anche nelle dimore più umili, fecero molto di più per arginare le infezioni di tutte le possibili medicine e terapie». E anche oggi i prodotti della medicina moderna - pillole, reparti di rianimazione, strumenti di misurazione altamente tecnologici - non incidono sullo stato generale di salute di una popolazione che per un modesto 10%.

Più s'investe, meno si guadagna
Per aumentare una resa così scarsa, investire semplicemente ancora più denaro nel sistema sanitario non basta. Vale infatti in questo caso la legge del profitto decrescente, secondo la quale investimenti sempre più elevati portano rendite sempre più basse, finché, da un certo punto in poi, versare ulteriore denaro non darà più alcun frutto. I dispendiosissimi sistemi sanitari degli Stati Uniti e della Germania potrebbero aver già oltrepassato questo limite: uno sviluppo poco mirato non produce altro che trattamenti inutili e terapie superflue, e in definitiva l'efficacia della medicina può risultarne addirittura danneggiata.

 In confronto alla maggior parte dei paesi industrializzati la Germania investe in media un terzo di denaro in più nel sistema sanitario. Ciò equivale a 2283,48 euro l'anno per abitante rispetto ai 1757,34 euro spesi in media dalle altre nazioni. Così facendo, tuttavia, il paese non è riuscito ad assicurare ai suoi cittadini una salute migliore: per quanto riguarda quasi tutti i segni distintivi di una buona condizione fisica, la Germania non emerge infatti in alcun modo dal gruppo. L’aspettativa di vita di una neonata tedesca si aggira per esempio intorno agli 80,7 anni, mentre in Giappone, per quanto si investano decisamente meno fondi nel sistema sanitario, una donna raggiunge gli 84,6 anni.

All'inizio gli investimenti portano profitti notevoli (come se un medico aprisse il primo studio in un villaggio), ma investendo ulteriormente il guadagno sarà sempre minore (il millesimo studio aperto nel villaggio). Finché, a partire da un certo momento, la curva tenderà ad appiattirsi (più nessun profitto) e persino a scendere, segno che gli eccessi della medicina non portano che danni.
Fonte: E. Fìsher, G. Welch, Avoiding the Unintended Consequences of Growth in Medical Care, «JAMA», n. 281, 1999, pp. 446-453.

Tratto da libro: “La medicina che non cura”